משרדינו מייצג מבוטחים בתביעות מול חברות הביטוח השונות, תוך מיצוי זכויותיהם מכוח פוליסות הביטוח והדין. השירות המשפטי כולל ליווי בניהול משא ומתן וייצוג בהליכים משפטיים במקרים של דחיית תביעות, עיכוב תשלומים או מחלוקות על גובה הפיצוי.
המסגרת המשפטית וחוק חוזה הביטוח
מערכת היחסים בין המבוטח לחברת הביטוח מוסדרת בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981. פוליסת הביטוח היא חוזה משפטי המחייב את המבטחת לשלם תגמולי ביטוח עם קרות "מקרה הביטוח" (האירוע המכוסה בפוליסה). החוק מחייב את שני הצדדים למסור מידע מלא וכנה (חובת גילוי) – המבוטח נדרש להצהיר על מצבו הרפואי בעת ההצטרפות, והמבטחת נדרשת להבהיר באופן ברור את תנאי הכיסוי ואת המקרים המוחרגים ממנו. החוק נועד לצמצם את פערי הכוחות בין הצדדים, ובמקרים של אי בהירות בניסוח הפוליסה הכלל המשפטי נוטה לפרשנות לטובת המבוטח. עם זאת, הגנה זו אינה מוחלטת: במקרים שבהם הוכחה כוונת מרמה מצד המבוטח או הסתרת מידע מהותי שבלעדיו לא היה ניתן ביטוח כלל, עשויה המבטחת להיות פטורה מחבותה.
אובדן כושר עבודה וסיעוד
- אובדן כושר עבודה: תביעות המוגשות כאשר מבוטח אינו יכול להמשיך בעיסוקו עקב מצב בריאותי. קיימים שני סוגי כיסויים: "מקצועי" (אי יכולת לעסוק במקצוע הספציפי) ו"כללי" (אי יכולת לעסוק בכל עיסוק סביר). הזכאות לקצבה מלאה קמה לרוב באובדן כושר של 75%, אך קיימות פוליסות המזכות בפיצוי גם בגין אובדן כושר חלקי.
- ביטוח סיעודי: תביעות המבוססות על מבחן פעולות היומיום, הבוחן את יכולת המבוטח לבצע באופן עצמאי שש פעולות בסיסיות (כגון רחצה, אכילה וניידות). ליקוי משמעותי במספר פעולות מוגדר או מצב של "תשישות נפש" המצריך השגחה מתמדת, מזכה בקצבת סיעוד חודשית.
מחלות קשות, ביטוח חיים
מחלות קשות וחיים: כיסויים המעניקים פיצוי עם אבחון מחלה מוגדרת או במקרה פטירה (למוטבים). המחלוקות בתחומים אלו נסובות לרוב סביב פרשנות הגדרות המחלה או טענות להפרת חובת הגילוי, הנשענות על בדיקה בדיעבד של עברו הרפואי של המבוטח.
סוגיית אי הגילוי ותקופת ההתיישנות
חברת ביטוח המבקשת לדחות תביעה בעילת "אי גילוי" נדרשת להוכיח כי המבוטח פעל בכוונת מרמה או שחברת הביטוח לא הייתה מבטחת אותו כלל לו ידעה את העובדות לאשורן.
בעבר ההתיישנות להגשת תביעות ביטוח היתה 3 שנים, אולם החל מנובמבר 2020 האריך המחוקק את תקופת ההתיישנות בביטוחי חיים, מחלות ואשפוז וביטוחי סיעוד, לתקופה בת 5 שנים מקרות האירוע הביטוחי. התיקון חל ביחס לביטוחים שנכרתו או חודשו לאחר התיקון ואינו חל ביחס לביטוחים שנכרתו קודם לכן.
חשוב להבהיר, פנייה אל חברת הביטוח במסגרת חמש השנים הנ"ל, אינה עוצרת את מניין התקופה. רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את המניין.
משרדינו מספק מענה מקצועי המבוסס על ניתוח מעמיק של מסמכי התיק וניסיונה של עו"ד טלי שקד בייצוג חברות ביטוח בעבר. היכרותה עם שיטות הפעולה והאינטרסים של המבטחות מאפשרת גיבוש אסטרטגיה משפטית הממוקדת בסתירת טענות ההגנה שלהן. כל תיק מנוהל באופן אישי תוך עדכון הלקוח ושיתופו בצמתי החלטה מהותיים לאורך כל שלבי ההליך. המשרד פועל ביסודיות ובנחישות במטרה להבטיח קבלת פיצוי הולם ומלא, התואם את תנאי הפוליסה והוראות הדין.
