מאמר זה נכתב כהמשך למאמרם של מרדכי מרק וליטל קינן-בוקר )להלן "המחברים"( בעניין ההתוויה לטיפול ארוך טווח
בחולי נפש בסל הבריאות.
אכן, המחברים עמדו על הפגיעה של מגבלות סל הבריאות בזכויות חולה נפש המטופל במרפאה שבקהילה, במיוחד בחולה
הנפש המטופל בכפייה. המחברים אף מסתייע בפרשנות המשפטית הנגזרת מדברי נשיא בית המשפט העליון בדימוס,
השופט אהרן ברק על פיה המגבלה המונעת מחולי הנפש במרפאה את השימוש בתרופות ארוכות טווח מהדור החדש,
החוסכות מהחולה תופעות לוואי קשות, עומדת בניגוד לכלל הדורש נקיטת אמצעים שפגיעתם בחולה הנפש היא הקטנה
ביותר.
בפרק הראשון במאמר זה נרחיב ונטען כי החלקים המתייחסים בפרק ה', פרק הבריאות בחוק ההסדרים, לחוק ביטוח
בריאות ממלכתי והוראות החוק לביטוח בריאות ממלכתי בעניין סל הבריאות שבעקבותיהן הגביל סל הבריאות את
הטיפול התרופתי בחולי הנפש המטופלים בכפייה, מעמידים חוקים אלו, או למצער חלקים מהם, בסטאטוס של חוקים
לא חוקתיים, הואיל והם עומדים בסתירה ובהפרה בוטה של חוק יסוד:כבוד האדם וחירותו.
בפרק השני במאמר זה, נרחיב את הדיון מעבר לפגיעה בזכויות חולי הנפש המטופלים במרפאה בשל הגבלות השימוש
בתרופות ארוכות טווח מהדור החדש, לתחום נוסף הפוגע בזכויותיהם: כפיית חולי הנפש לשלם את סכום ההשתתפות
העצמית – Payment-Co – עבור התרופות בהן הם מטופלים במרפאה, גם כאשר טיפול זה נכפה עליהם מכוח הוראה
אזרחית של הפסיכיאטר המחוזי או מכוח צו של בית משפט.
* עו"ד ד"ר שמואל וולפמן ).D.Ph )מלמד פסיכיאטריה משפטית בפקולטה למשפטים באוניברסיטת חיפה ובביה"ס ללימודי המשך בפקולטה
לרפואה באוניברסיטת תל אביב, יו"ר ועדות פסיכיאטריות מחוזיות מכוח החוק לטיפול בחולי נפש ,1991 עוסק בפעילות משפטית בתחום
המשפט הרפואי.
** עו"ד טלי שקד ).M.LL), עוסקת בדיני נזיקין ומשפט רפואי.
חוק ההסדרים במשק המדינה )תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002(, תשס"ב2002- – כולל תיקון
מס' 7( תשס"ז2007- ותיקון מס' 8( תשס"ח,2008- ס"ח תשס"ז מס' 2077 וס"ח תשס"ח מס' .2125
חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד,1997- ס"ח תשנ"ד מס' 1469 כולל התוספות והתיקונים עד תיקון 35 ס"ח תשס"ו מס' 2057 מיום
.15.6.2006
.1 חשיפת חולה הנפש המטופל בכפייה לסיכונים של
תופעות לוואי בלתי הפיכות
כבר בתחילת מאמר זה נציין כי אנו תומכים תמיכה
מליאה בדעת המחברים בעניין הפגיעה בזכותו של חולה
הנפש המטופל בטיפול מרפאתי כפוי, הנגרמת כתוצאה
מהוראת סל הבריאות כי אין לטפל בזריקות ארוכות
טווח מהדור החדש בחולה נפש שעדיין לא "חווה את
החוויה" של אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי.
יתרונות הטיפול ארוך הטווח, במיוחד בחולי נפש שאינם
מודעים או שמכחישים את מחלתם אשר פורטו על ידי
המחברים, מוכרים כבר שנים רבות כקונצנזוס בטיפול
הפסיכופרמקולוגי ולא נחזור עליהם. כמו כן לא נרחיב
בעניין בעיית ההיענות הנמוכה לטיפול תרופתי במחלות
כרוניות ובמיוחד במחלות פסיכיאטריות, אשר גם היא
קיבלה התייחסות על ידי המחברים.
ענייננו במאמר זה הוא בטענה כי מגבלות סל הבריאות
המגבילות את השימוש בתרופות פסיכיאטריות ארוכות
טווח רק לחולים שכבר אושפזו בעבר, פוגעות בזכויות
יסוד של חולים במחלות נפש במצבים בהם אין צורך
באשפוז וניתן לטפל בהם במסגרת אמבולטורית
בקהילה.
הואיל וסל הבריאות נגזר מהוראות חוק ההסדרים, שמא
יש לקבוע כי חוק ההסדרים, בכל הקשור לסל הבריאות
הינו חוק לא חוקתי שדינו להיפסל מכוח הוראות חוק
יסוד: כבוד האדם וחירותו.
100 ׀ רפואה ומשפט גיליון מס' 38 – יוני 2008
רפואה משפטית
התרופה אליה מתייחסים המחברים, כמייצגת את הדור
החדש של התרופות האנטי פסיכוטיות ארוכות הטווח
היא Consta Risperdal. המחברים אף מתייחסים
ליתרונות של תרופה זו על פני התרופות ארוכות הטווח
מהדור הישן, בכך שתרופה זו, על אף שאינה משוללת
תופעות לוואי, אינה גורמת להפרעות תנועה דמויות
מחלת פרקינסון, המאפיינות חולי נפש רבים המטופלים
בתרופות מהדור הישן. בנוסף, מציינים המחברים כי
התרופות מהדור הישן אינן נותנות מענה מספק לתסמיני
החסר של מחלת הסכיזופרניה – התסמינים השליליים,
כגון: הנסיגה החברתית, האפאתיה וחוסר האנרגיה.
הפרעות תנועה אלו, בתוספת התמונה של הסימנים
השלילים, מנציחות את סימונו של חולה הנפש בחברה
ובקהילה בתופעות שכל הרואה אותו מבחין בהן מיידית,
גם אם אינו רופא. התוצאה היא הרחקה ובידול של חולה
הנפש מהחברה שמסביבו והנצחה של בידודו וחוסר
האפשרות להביא אותו לשיקום או לתפקוד סביר, לא
רק בקהילה המורחבת אלא אף בקרב סביבתו הקרובה
ביותר.
מעיון במאגר התרופות הרשומות בישראל במפורסם
על ידי משרד הבריאות, עולה כי ההתוויה הרשומה ל-
Consta Risperdal היא טיפול בסכיזופרניה והפרעות
סכיזואפקטיביות.
אלא שכידוע אין פירושו של רישום תרופה בספר
התרופות בישראל, מאפשר שימוש חופשי בהתוויות
להן נרשמו תרופות אלו במסגרת סל הבריאות. למעשה
מתקיים בישראל הליך כפול של רישום תרופות: .1 רישום
ראשוני שהינו הליך הרישום בספר התרופות הלאומי, בו
מוגשים לאגף הרוקחות של משרד הבריאות כל הנתונים
של המחקרים הפרה-קליניים והקליניים של התרופה
ולאחר בדיקה יסודית של נתונים אלו נרשמת התרופה
ומאושרת לשיווק ולטיפול בחולים בישראל. .2 הגשה
חוזרת של נתוני התרופה לוועדת סל הבריאות אשר
מאשרת את השימוש בה במסגרת סל הבריאות, כאשר
היא מביאה בחשבון, בעיקר שיקולים כלכליים.
ניתן להגיע למאגר זה באתר:
_Sr?asp.abc/trufot/pharmacy/units/il.gov.health.www://http
h=safe&SAL=Type
בלשון ההתוויה:
schizophrenia of treatment the for indicated is Consta Risperdal
disorders schizoaffective and
הואיל והטיפול הרפואי הציבורי בישראל ניתן לאזרחי
המדינה באמצעות קופות החולים, אשר מספקות
טיפולים תרופתיים מכוח סל הבריאות, הרי שלגבי חולים
שאינם יכולים לרכוש תרופות יקרות בעלות גבוהה,
הרישום הראשוני ואישור משרד הבריאות להשתמש
בתרופה בישראל, הינם בבחינת פיקציה שאין לה כל
משמעות לגבי חולים אלו. יתירה מזו, הואיל ורישום
תרופה בישראל הינו פעולה סטטוטורית, השואבת
סמכותה מכוח פקודת הרוקחים ותקנות הרוקחים , הרי
שתוצאות רישום תרופה שאינה מאושרת בסל הבריאות
או שחלק מהתוויותיה הרשומות אינו מאושר בסל, הינן
בבחינת "אות מתה" בספר החוקים של מדינת ישראל,
לפחות כלפי אותם חולים שאין ידם משגת לרכוש את
התרופה.
לגבי הזריקה ארוכת הטווח Consta Risperdal,
מצטטים המחברים את הגבלות השימוש של סל
התרופות וביניהן: התרופה תינתן לטיפול בסכיזופרניה
והפרעות סכיזואפקטיביות בהתקיים כל אלה: א. חולים
שאושפזו בעבר ונקלעו לסיכון ממשי של אשפוז חוזר
עקב אי-הענות לנטילת התכשיר.
המסקנה העולה מהגבלות אלו כי מדובר מבחינה
מסוימת באשפוז כפוי או ליתר דיוק בכפיית אשפוז
שכופה סל הבריאות על חולי נפש על מנת לפתוח בפניהם
את שער הזכויות להינות מהזכות לטיפול רפואי נאות,
שעל יתרונותיו אין מחלוקת מהבחינה הרפואית וגם על
הצורך להשתמש בו במקרים של חולה נפש שאינו נענה
לטיפול הפומי, גם על כך אין מחלוקת.
המחברים מתייחסים ומזכירים את חוק יסוד:
כבוד האדם וחירותו, המקדם מיזעור הגבלת
חירותו של אדם ומביא את פרשנותו של נשיא
בית המשפט העליון בדימוס, הפרופ' אהרן ברק,
הקובע כי לעניין טיפול כפוי "יש לנקוט באמצעי…
שפגיעתו בחולה הנפש היא הקטנה ביותר".
נעיר כי גם ללא פרשנותו של השופט ברק, עולים הדברים
במפורש מלשונו של חוק היסוד. אמנם חוק היסוד כולל
ראה הוראות סעיף 47 בפקודת הרוקחים )נוסח חדש( תשמ"א-
.1981
ראה פירוט דרישות ונהלים של רישום תרופות בתקנות
הרוקחים )תכשירים( תשמ"ו.1986-
חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס 10/06 מיום .10.5.06 ניתן
למצוא גם באתר
asp.result_search/forms/il.gov.health.www://http
רפואה ומשפט גיליון מס' 38 -יוני 2008 ׀ 101
הפרת זכויות יסוד של חולי נפש המטופלים בכפייה
סעיף הגבלה המאפשר פגיעה בזכויות, אולם מאידך
קובע אותו סעיף בצורה מפורשת כי
"אין פוגעים בזכויות שלפי חוק-יסוד זה אלא
בחוק ההולם את ערכיה של מדינת ישראל,
שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה
על הנדרש או לפי חוק כאמור מכוח הסמכה
מפורשת".
ודוק, לא בכדי הוסיף המחוקק את המשפט "ובמידה
שאינה עולה על הנדרש", שכן זכויות אדם הינן ערך עליון
מבחינת השקפת המחוקק ולפיכך גם פגיעה מותרת
חייבת להיות מבוקרת, מאוזנת ומידתית.
אלא שבעניין הגבלת הטיפול ארוך הטווח רק לחולים
שעברו את מסלול האשפוז מתקיימת הפרה של הערך
העליון ופגיעה במידתיות של הפרת הזכויות של חולי
הנפש.
שכן מחד מכיר החוק – חוק ההסדרים באמצעות סל
הבריאות – בזכותו של חולה הנפש לקבל טיפול ארוך
טווח אולם מאידך אין מאפשרים לחולה נפש המטופל
במרפאה לקבל טיפול זה אך ורק בשל החסימה
הפרוצדוראלית של "אי מעבר" לצורך קבלת הטיפול
במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים. הגבלה ומגבלה
זו של שימוש בתרופה הריהי הדגמה חד משמעית של
פגיעה בזכויות במידה שעולה גם עולה על הנדרש.
לו היה מדובר בחולים במחלות שאינן פסיכיאטריות,
או בחולים פסיכיאטרים שיש להם מודעות למחלתם
והיענותם לטיפול התרופתי טובה, יתכן והיה ניתן לעקוף
הגבלה זו באמצעות אשפוז קצר ביותר, שמא שעות
ספורות בלבד, שהיו מקנות לחולה את הזכות לקבל
טיפול בתרופה ארוכת הטווח. שהרי למעשה מגבלת סל
הבריאות אינה מתייחסת למשך האשפוז. כל שקובעת
הגבלת השימוש הוא כי התרופה Consta Risperdal
תינתן לחולים שאושפזו בעבר, אולם אין אותו חוזר מנכ"ל
מתייחס כלל ועיקר למשך אותו אשפוז. מכאן שאשפוז
ולו לשעות ספורות – לפחות על פי לשון ההגבלה בסל
הבריאות – תזכה את החולה בזכות לטיפול בתרופה
ארוכת הטווח.
אלא שבל נשכח כי במקרה זה בחולי נפש עסקינן אשר
סעיף 8 לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו.
במקרים רבים מכחישים את מחלתם ולא יהיו מעוניינים
לשתף פעולה עם פיקציה אישפוזית ולו קצרה, אך ורק
לצורך קבלת הזכאות לטיפול בתרופה ארוכת טווח
שתיטיב את מצבם ולא תגרום להם לתופעות הלוואי של
התרופות מהדור הישן. נזכור גם שלא תמיד מתקיימים
התנאים לאשפוז כפוי של חולים אלו ובכל מקרה הרי
אנו עוסקים בחולים שאין כל סיבה לאשפזם וניתן לטפל
בהם במסגרת אמבולטורית.
מכאן שהגבלת השימוש בטיפול ארוך טווח שחשיבותו
הוכרה על ידי המחוקק ומניעתו מחולי נפש המטופלים
במרפאה הקהילתית, הינה פגיעה בזכויות יסוד של חולי
נפש ועומדת בניגוד להוראות חוק יסוד: כבוד האדם
וחירותו.
ניתן להביא דוגמאות נוספות של פגיעה בזכויות יסוד
והפרת הוראות של חוק היסוד מתחומים נוספים של
הטיפולים הרפואיים במיגוון רחב של מחלות. אלא
שבמקרה של חולי הנפש, חמורה הפגיעה בזכויות כי כמה
וכמה, בשל האפשרות לכפות על חולי הנפש טיפול רפואי
בניגוד לרצונם.
ואכן, המחברים עמדו על העוול שנעשה לחולי נפש
המטופלים בטיפול מרפאתי כפוי, אם מכוח צו של בית
משפט ואם מכוח הוראה אזרחית של פסיכיאטר מחוזי,
בהתאם לחוק לטיפול בחולי נפש.
שכן חולה המובל בעל כורחו למרפאה לקבלת טיפול
ומקבל טיפול בתרופות מהדור הישן, אשר עלולות
לגרום לתופעות לוואי דמויות פרקינסון לרבות Tardive
Dyskinesia או Dystonia Tardive שבמקרים רבים
הינן תופעות בלתי הפיכות, אינו יכול להתנגד כלל
לטיפול, שהרי הוא מטופל בכפייה ובעל כורחו.
אכן, גם התרופות מהדור החדש אינן משוללות תופעות
לוואי והמחברים אף מצביעים על תופעות כגון השמנה
וסכרת. אולם ברוב המקרים תופעות אלו אינן בלתי
הפיכות והפסקת הטיפול תשפר את המצב. אולם תופעות
הלוואי הבלתי הפיכות של התרופות מהדור הישן עלולות
להדביק תווית חיצונית על חולה הנפש, לבדל אותו בידול
בלתי הפיך מהחברה ולסכל כל אפשרות לשיקום ראוי.
ייתכן וטיפול בתרופות מהדור הישן אשר גרמו לתופעות לוואי
בלתי הפיכות, כאשר הייתה אלטרנטיבה לטיפול בתרופות
מהדור החדש שאינן גורמות לתופעות לוואי אלו, עשוי להקים
עילת תביעה בנזיקין כלפי הרופא המטפל ו/או כלפי המוסד
הרפואי בו טופל החולה.
102 ׀ רפואה ומשפט גיליון מס' 38 – יוני 2008
רפואה משפטית
נמצאנו למדים כי כפיית טיפול על חולי נפש במרפאה
קהילתית בתרופות מהדור הישן, מהווה למעשה כפייה
כפולה ובלתי מידתית. שכן מטרת המחוקק שחוקק את
החוק לטיפול בחולי נפש הייתה לטפל בחולי הנפש ולא
להזיק להם.
אלא שהמחוקק כנראה לא העלה בדעתו כי חקיקת
החוק לטיפול בחולי נפש ללא הגדרת סוגי הטיפול תנוצל
לרעה ביד מחוקקי חוק ההסדרים אשר בחפזונם להטיל
מגבלות על השימוש בתרופות גרמו לפגיעה כפולה
בזכויות חולי הנפש10.
הבעייתיות של טיפול המביא לפגיעה בלתי הפיכה בחולה
אשר לא ביקש לקבל טיפול זה ואף מתנגד לו, כאשר
הטיפול נכפה עליו מכוח חוק מדינה, מתחדדת עוד יותר,
כאשר מדובר בטיפול מכוח צו של בית משפט. הבעייתיות
מתקיימת גם באשפוז כפוי בבית חולים שמשיקולים
תקציביים מטפל בחולים מאושפזים בכפייה בתרופות
מהדור הישן וחולים אלו מפתחים תופעות לוואי של
דיסקינזיה בלתי הפיכה.11 אולם הבעיה מחריפה עוד
יותר כאשר מדובר בחולים המובאים בצו של בית משפט
לטיפול מרפאתי כפוי. במקרה זה כבר אין שיקול דעת
לרופא המטפל – סל הבריאות אינו מאפשר לו לטפל
בחולה הנפש בתרופות ארוכות הטווח מהדור החדש
כך שהחלופה היחידה העומדת בפניו, כמקרה של חולה
הזקוק לטיפול ארוך טווח, היא לחשוף את החולה לסיכון
של התפתחות הפרעות תנועה בלתי הפיכות כתוצאה
מהטיפול התרופתי.
גם במקרה זה מדובר על פגיעה חמורה בזכויות החולה
שאינה עולה בקנה אחד עם חוקי היסוד בישראל.
התפיסה המשפטית והחברתית היא כי חולה נפש
שבשעת ביצוע עבירה פלילית לא היה מסוגל להבחין
בין רע לטוב ולא היה מסוגל להבין את מהות העבירה,
או חולה נפש שאינו מסוגל לעמוד לדין, לא ירצה עונש
פלילי אלא יישלח לטיפול בכפייה בבית חולים או
המרפאה לבריאות הנפש. אותה תפיסה אינה רואה בצו
לטיפול כפוי ענישה, שהרי הנאשם אינו בר עונשין ואינו
10 ייתכן ויש מקום לתיקוני חקיקה בחוק לטיפול בחולי נפש באופן
שייקבע כי במקרים של טיפול בכפייה יש לוודא שהמטופל
יקבל את הטיפול היעיל ביותר ואשר כרוך במיזעור תופעות
הלוואי ו/או כי מגבלות סל הבריאות וחוק ההסדרים לא יחולו
על מטופלים בכפייה.
11 אם אכן נגרם לחולה נזק בלתי הפיך, מתקיימת עילת תביעה
נזיקית, כאמור בהערה 9 לעיל.
מסוגל לעמוד לדין. אולם מאידך החברה מענישה אותו
בטיפולים שמרעים את מצבו ואף גורמים, או למצער
חושפים אותו, לסיכונים של נזקים בלתי הפיכים. והרי
גם נאשם "נורמלי" שמסוגל לעמוד לגין ונשלח למאסר,
מרצה את תקופת מאסרו ויוצא מבית הסוהר לחיים
רגילים בהם הוא יכול להתפרנס, להתערות בחברה
ולחיות כאחד האדם. אולם חולה הנפש שטופל מכוח צו
של בית משפט ופיתח תנועות בלתי רצוניות של שרירי
הפנים או הפרעות תנועה דיסקינטיות אחרות, גם לאחר
שיסתיים הטיפול בכפייה, עדיין יתקשה מאד להשתקם
בחברה עקב מראהו או עקב הפרעות התנועה המעידים
עליו כי אין הוא כאחד האדם.
טול מקרה של אדם שהואשם לראשונה בחייו בעבירה
לא חמורה, כגון הטרדת שכנים, שפיכת זבל במקום
ציבורי12, או ויכוח עם שוטר שהסתיים בכתב אישום
בעילת הפרעה לשוטר במילוי תפקידו, נמצא בלתי כשיר
לעמוד לדין ובית המשפט הוציא צו לאשפוזו או לטיפולו
הכפוי במרפאה לבריאות הנפש על פי סעיף 15)א(13 או
סעיף 15)ב(14 לחוק לטיפול בחולי נפש.
אדם זה שמבחינה חיצונית לא ניכרה עליו מחלתו יקבל
במרפאה טיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות מהדור הישן
ויפתח תנועות בלתי רצוניות של שרירי הפנים. במידה
והפגיעה תהיה בלתי הפיכה או למצער ארוכת טווח, הרי
גם כאשר מצבו יוטב והוא יכנס לרמיסיה ארוכה, יבחינו
כל רואיו, גם אלו שלא היו מודעים להעמדתו לדין או
לאשפוזו בכפיה, כי אותו אדם אינו כתמול שלשום. מה
סיכוייו של אותו אומלל שכל חטאו שמחלתו גרמה לו
לבצע עבירה פעוטה, להשתלב במעגל החברה והעבודה
כאשר תנועותיו המעוותות הבלתי רצוניות מרתיעות
אנשים.
12 ראה לדוגמה בפרשת ע"פ ,1290/04 בביהמ"ש המחוזי בחיפה
– שעניינו אשפוז כפוי של חולה נפש בו מייחס כתב האישום
למערער עבירה פלילית המתוארת כזריקת 2 שקיות אשפה וכן
ביצים לעבר דלת הכניסה של קופ"ח.
13 החוק לטיפול בחולי נפש תשנ"א.1991- סעיף 15)א( קובע:
הועמד נאשם לדין פלילי ובית המשפט סבור, אם על פי ראיות
שהובאו לפניו מטעם אחד מבעלי הדין ואם על פי ראיות
שהובאו לפניו ביזמתו הוא, כי הנאשם אינו מסוגל לעמוד לדין
מחמת היותו חולה, רשאי בית המשפט לצוות שהנאשם יאושפז
בבית חולים או יקבל טיפול מרפאתי;
14 סעיף 15)ב( קובע: הועמד נאשם לדין פלילי ובית המשפט מצא
כי הוא עשה את מעשה העבירה שבו הואשם, אולם החליט, אם
על פי ראיות שהובאו לפניו מטעם אחד מבעלי הדין ואם על פי
ראיות שהובאו לפניו ביזמתו הוא, שהנאשם היה חולה בשעת
מעשה ולפיכך אין הוא בר-עונשין, ושהוא עדיין חולה, יצווה
בית המשפט שהנאשם יאושפז או יקבל טיפול מרפאתי.
רפואה ומשפט גיליון מס' 38 -יוני 2008 ׀ 103
הפרת זכויות יסוד של חולי נפש המטופלים בכפייה
והרי לפנינו ענישה קשה בדלת האחורית של מי שהחוק
קובע במפורש שאינו בר עונשין.
אכן, סל הבריאות, על אף פרישתו הנרחבת והקשת
הרחבה של שירותים רפואיים שהוא מספק, כולל גם
מגבלות שימוש בתרופות, בדיקות וטיפולים הפוגעות
באופן חמור בציבור רחב של חולים לא רק בתחום
מחלות הנפש.
אלא שכאשר הרשות כופה על אדם טיפול רפואי אין
הרשות יכולה באותה הסמכות גם להזיק לו. אם לא ישנו
קברניטי משרד הבריאות את ההנחיות לסוג התרופות
בהן מטופלים חולי נפש בכפייה, שמא הגיע הזמן לעתור
לערכאות ולבקש סעד מן הדין ומן הצדק.
.2 חיוב חולי נפש המטופלים בכפייה במרפאה, לשלם
השתתפות עצמית עבור התרופות
עוול נוסף הנגרם לחולי נפש המטופלים בטיפול מרפאתי
כפוי, הוא הצורך לשלם את דמי ההשתתפות העצמית,
בהתאם להסדרים הנוהגים בקופות החולים, מכוח חוק
ביטוח בריאות ממלכתי.
למיטב ידיעתנו רוב מרפאות בריאות הנפש המטפלות
בחולי נפש שהטיפול נכפה עליהם מכוח הוראת
פסיכיאטר מחוזי או צו של בית משפט, אינן מספקות
לחולים את התרופות אלא נותנות בידם מרשם לצורך
קבלת התרופה בקופת החולים.
המצב הנוצר הוא כי חולי הנפש חייבים לשלם בבית
המרקחת של קופת חולים את דמי ההשתתפות העצמית
בעלות התרופה, שאמנם אינה קרובה כלל ועיקר למחיר
המקורי של התרופה, אולם עדיין מהווה עול כספי, לעתים
משמעותי, על חולה הנפש שבמקרים רבים כל פרנסתו
היא על קצבת הנכות של הביטוח הלאומי.
הצורך לשלם את ההשתתפות העצמית גורמת למספר לא
מועט של חולי נפש לוותר על הטיפול התרופתי, מה עוד
שחלק מהם מאמין שאינו זקוק לו כלל ועיקר. התוצאה
המעשית היא כי חולי הנפש שהטיפול המרפאתי נכפה
עליהם מכוח צו בית משפט או הוראת טיפול כפוי של
הפסיכיאטר המחוזי, אכן מתייצבים במרפאה הקהילתית
לבריאות הנפש, אולם אינם נוטלים את התרופות
הנרשמות להם.
הדבר נכון גם לגבי טיפול בזריקות, אותן צריך חולה
הנפש להביא למרפאה לבריאות הנפש, אולם חמור עוד
יותר במקרה של טיפול בתרופות פומיות שעל נטילתן
קשה לפקח.
כיו"ר ועדות פסיכיאטריות מחוזיות מכוח החוק לטיפול
בחולי נפש, יכול מחבר מאמר זה להעיד על חולי נפש
המטופלים בטיפול מרפאתי כפוי המופיעים בפני הוועדה
ומודים כי אכן הפסיקו את הטיפול התרופתי הואיל ואין
ידם משגת לשלם את ההשתתפות העצמית.
גם בעניין זה ברצוננו לטעון כי חיוב חולים מטופלים
בכפייה במרפאה, לשלם עבור התרופות שנרשמות להם,
פוגע בזכויות יסוד של חולים אלו ואינו עולה בקנה אחד
עם הוראות חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו.
לעניין זה יש לזכור כי חוק היסוד אינו עוסק רק בהגנה
על החירות ועל כבוד האדם בלבד. סעיף 3 בחוק יסוד:
כבוד האדם וחירותו קובע במפורש: "אין פוגעים בקניינו
של אדם".
לטענתנו, כפיית החולה המטופל בכפייה במרפאה לשלם
את ההשתתפות העצמית עבור התרופות הנרשמות
לו בטיפול כפוי זה, הינה למעשה כפייה כפולה, כאשר
הכורח להוציא מכספו על ההשתתפות העצמית בטיפול
התרופתי, עולה כדי פגיעה בקניינו של החולה.
אכן למרפאות הקהילתיות לבריאות הנפש עשויה להיות
טענה של היעדר הפלייה בין חולים המטופלים בכפייה
לבין אלו המטופלים מרצון ובהסכמה. הטיפול נעשה
מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הקובע בסעיף 3
שעניינו שירותים רפואיים בתחום בריאות הנפש, כי
שירותים מרפאתיים כלולים בתחום השירותים הכלולים
בסל הבריאות15. משכך, רואות עצמן המרפאות כפופות
להוראות סל הבריאות וכפי שחולים המטופלים מרצונם
משלמים השתתפות עצמית בתרופות שנרשמות להם,
כך גם חולים המטופלים בכפייה ישלמו את ההשתתפות
העצמית.
אלא שמנגד נעלה את הטענה כי לא הרי זה כהרי זה.
לא הרי החולה המגיע לטיפול במרפאה מרצונו, שדינו
ככל חולי ישראל הנזקקים לשירותי הבריאות ומשלמים
15 ראה הפנייה לחוק בהערה 2 לעיל. הסעיף המתייחס לטיפולים
מרפאתיים אמבולטורים הוא סעיף 3.2 שכותרתו " סל שירותים
אמבולטוריים בבריאות הנפש".
104 ׀ רפואה ומשפט גיליון מס' 38 – יוני 2008
רפואה משפטית
השתתפות עצמית, כהרי החולה שאינו חפץ בטיפול
והסיבה היחידה המביאה אותו לטיפול במרפאה
הקהילתית, היא מוראה של הוראת הטיפול הכפוי
שהוציא הפסיכיאטר המחוזי או הצו שנתן השופט בבית
המשפט.
הפרדה זו בין החולים "הרגילים" לחולים המטופלים
בכפייה והטיעון כי יש לפטור חולים המטופלים בכפייה
מתשלום ההשתתפות העצמית, ניתנת להנמקה נוספת,
עוד לפני הטיעון כי מדובר בדרישה בלתי חוקתית.
טול מקרה שחולה מאושפז בכפייה, אם מכוח הוראה
או מכוח צו, בבית חולים פסיכיאטרי ומטופל בתרופות.
וכי יעלה על הדעת שחולה כזה ישלם לבית החולים דמי
השתתפות עצמית בתרופות שהוא מקבל. והרי אם היו
חולים מחוייבים לשלם עבור התרופות, מי לידנו יתקע
כי במדרון החלקלק שייווצר, לא יחייבו אותם לשלם
השתתפות עצמית במזון שהם אוכלים בעת האשפוז
ושמא גם בשירותי ניקיון וכביסה וכיו"ב.
יתירה מזו, טול את מקרה האסיר שכלוא בבית הסוהר
ונזקק לטיפול תרופתי. האם המדינה מחייבת אסיר זה
להשתתף בהוצאה על תרופות, או על מזון או על שירותים
אחרים שמסופקים לו?
דומה כי מתקיים קונצנזוס ציבורי כי אדם הנמצא
במסגרת כפויה שלא מרצונו, יקבל את כל צרכיו
הבסיסיים מאותה מסגרת כופה ולא יצטרך לשאת
בהוצאות מחייתו. כך הוא הנוהג והדין באסירים, כך
הוא הנוהג והדין בחיילים המשרתים מכוח חוק המדינה
הכופה עליהם את שירות החובה והמילואים וכך הוא
והוא הנוהג והדין בחולים מאושפזים בכפייה.
על פי היגיון זה מדוע ייגרע חלקם של חולי נפש המטופלים
בכפייה במרפאה הקהילתית.
אכן, יטענו מצדיקי התשלום של חולי הנפש בגין
ההשתתפות העצמית, כי קיימים שיקולים כלכליים
ותקציביים על פיהם אין אפשרות שלא לחייב חולים
המטופלים במרפאה שלא לשלם עבור התרופות שהם
מקבלים.
אלא שככל חוקים סוציאליים – גם לחוק לטיפול בחולי
נפש המערב גם שיקולים סוציאליים, יש עלות תקציבית.
לעניות דעתנו ואין רשות ביד הרשויות הממונות על ביצוע
החוק לנקוט צעדי חיסכון כלכלי אשר יביאו לסיכול
מטרתו של החוק. שכן אם חולים המטופלים בכפייה
במרפאה הקהילתית, יפסיקו ליטול את התרופות בשל
הקושי לממן את ההשתתפות העצמית, הרי שסוכלה
מטרתו של סעיף 35)ב( בחוק לטיפול בחולי נפש הקובע
כי "המטרה העיקרית של אשפוז חולה בבית חולים הינה
קבלת טיפול רפואי". החוק אמנם אינו קובע קביעה
דומה לגבי טיפול מרפאתי כפוי, אולם על פי פרשנותנו
אין ספק שכוונת המחוקק הייתה כי גם המטרה העיקרית
של טיפול בכפייה במרפאה, הינה לצורך קבלת טיפול.
יתירה מזו, סעיף 11)א( בחוק לטיפול בחולי נפש קובע
במפורש כי האופציה לטיפול מרפאתי כפוי תתקיים
כאשר
"נוכח פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה
פסיכיאטרית כי נתמלאו באדם התנאים
האמורים בסעיף 9)א( או )ב( וקיימת אפשרות
לתת את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה —
רשאי הוא, במקום לתת הוראת אשפוז, להורות
בכתב כי על האדם לקבל את הטיפול הדרוש
במסגרת מרפאה שיקבע".
מלשונו המפורשת של החוק עולה כי כפיית טיפול
מרפאתי היא לצורך "האפשרות לתת את הטיפול הדרוש
במסגרת מרפאה". אם ידו של החולה אינה משגת לרכוש
את התרופות, הרי שהוראת החוק בסעיף 11)א( הנ"ל
אינה מתקיימת.
אולם מעל ומעבר לכל הנאמר, מפירה כאמור ההנחיה
על פיה משלם חולה הנפש המטופל בכפייה את תשלום
ההשתתפות העצמית, את ההוראה של חוק יסוד: כבוד
אדם וחירותו הקובעת כי אין לפגוע בקניינו של אדם.
ואם יטענו הטוענים כי מדובר על פגיעה בזכויות שנועדה
לתכלית ראויה, כמצוותו של סעיף ,8 סעיף ההגבלה בחוק
היסוד16, נשיב להם לעניין זה כי אותו סעיף קובע גם כי
על הפגיעה צריך לחול הכלל של "ובמידה שאינה עולה על
הנדרש". לעניות דעתנו, כפיית תשלום דמי השתתפות
בעלות התרופות מחולי הנפש, הינה כפייה כפולה העולה
גם עולה על הנדרש17.
16 ראה לעיל הערה .8
17 כיוצא בזה ניתן לטעון על הפלייה פסולה, על פיה חולים
רפואה ומשפט גיליון מס' 38 -יוני 2008 ׀ 105
הפרת זכויות יסוד של חולי נפש המטופלים בכפייה
גם כאן, כמו במקרה שנדון בפרק א' במאמר זה, לעניין
זכות הטיפול של חולי הנפש במרפאה בתרופות ארוכות
הטווח מהדור החדש, תולות המרפאות לבריאות הנפש
וקופות החולים את סירובן לפטור חולים אלו מתשלום
השתתפות עצמית, בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובסל
הבריאות.
אלא שטענתנו היא כי התרופות הנרשמות לחולי נפש
בטיפולים כפויים במרפאה, אינן צריכות להיכלל בסל
הבריאות מבחינת תשלומי השתתפות עצמית, אשר
נקבעים על ידי סל הבריאות השואב סמכותו מהחוק
לביטוח בריאות ממלכתי ומחוק ההסדרים.18
אם אכן עולה מחוקים אלו כי יש לחייב חולי נפש
המטופלים בכפייה בתשלום עבור התרופות – ולו תשלום
חלקי בלבד – בהן הם מטופלים, הרי שחוקים אלו עומדים
בניגוד להוראת חוק היסוד כי אין פוגעים בקניינו של
אדם ולפיכך חוקים אלו, בכל הקשור לתשלומי כפייה של
חולי נפש מטופלים בכפייה, הם חוקים לא חוקתיים.
.3 סיכום
חברת הכנסת אורה נמיר אשר כיהנה בתקופת חקיקת
החוק לטיפול בחולי נפש, בשנת ,1990 כיו"ר ועדת
העבודה והרווחה של הכנסת, הסבירה את מטרת החוק
בין השאר בדברים כדלהלן:
"נראה לי שבחוק זה הצליחה הוועדה למצוא את
האיזון המתאים בין ההגנה על חירותו וזכויותיו
של חולה הנפש, מצד אחד, לבין ההגנה על
החברה, מצד שני. החוק משקף גישה חדשנית,
הבאה לידי ביטוי, בין היתר, באפשרות של
מתן טיפול מרפאתי כפוי במקום אשפוז בבית-
החולים, ועל-ידי כך השארת החולה במסגרת
מאושפזים בכפייה אינם מחויבים בהשתתפות עצמית בעלות
התרופות בהן הם מטופלים ואילו חולים המטופלים בכפייה
אמבולטורית, מחויבים בתשלומים אלו.
18 הטענה הנטענת לגבי סל הבריאות היא אך ורק לעניין ביטול
ההשתתפות העצמית של חולי הנפש הטופלים בכפיה בעלות
התרופות. ייתכן שראוי אף לטעון כי משכופה המדינה טיפול
בניגוד לרצונו של מטופל, אין תוקף לסל הבריאות, מבחינת
השימוש בתרופות חדשניות שמייצגות יתרון טיפולי ובטיחותי
על התרופות הקיימות בסל. במלים אחרות, כפיית טיפול
בתרופות נחותות המצויות בסל ומניעת טיפול בתרופות
משופרות, בשל מגבלת הסל, הינה, לעניות דעתנו כפייה כפולה
שיש להרהר ושמא לערער על הצדקתה, הן מבחינת הדין והן
מבחינת הצדק. אלא שדיון בסוגיה זו ירחיב את יריעת הרשימה
הנוכחית מעבר לגבולות הדיון בה ויש להשאיר את הדיון
בסוגיה הכללית של מגבלות סל הבריאות בטיפולים כפויים
לעת מצוא.
המשפחה והקהילה, ובשיתופו של החולה עצמו
בטיפול הרפואי והשיקומי שניתן לו"19.
גם חברי כנסת אחרים שדבריהם מצוטטים בדיון בכנסת,
אמרו דברים ברוח זו המשקפים את חשיבות שמירת
זכויותיהם של חולי הנפש. בדברים אלו גילה המחוקק
דעתו כי הרציונאל של החוק אינו כפיית הטיפול אלא
האיזון הראוי בין ההגנה על החברה לבין צרכיו וזכויותיו
של חולה הנפש.
גם מחברי המאמר הקודם מצטטים את נשיא ביהמ"ש
העליון, השופט אהרן ברק20 שקבע כי לעניין כפיית
הטיפול יש לוודא נקיטת האמצעי שיגשים את המטרה
הראויה ושפגיעתו בחולה הנפש היא הקטנה ביותר.
שתי הסוגיות שנדונו במאמר זה, היעדר האפשרות לטפל
בחולי נפש המטופלים בטיפול מרפאתי כפוי בטיפול
ארוך טווח שאינו מעמיד אותם בסיכון של תופעות
לוואי בלתי הפיכות וכפייתם לשלם מכיסם הפרטי את
תשלומי ההשתתפות העצמית עבור התרופות הנרשמות
להם במרפאה הקהילתית לבריאות הנפש, מצביעות על
מציאות שאינה עולה בקנה אחד עם שמירת זכויותיהם
של חולי הנפש, העומדת בבסיס החוק לטיפול בחולי
נפש התש"ן.1990-
אולם מעבר לסתירה בין רוח החוק לטיפול בחולי נפש
לבין הפרקטיקה הנוהגת, טוען מאמר זה כי הואיל
והגבלת השימוש בתרופות חדשות בטיפול מרפאתי
כפוי וכן הטלת חובת תשלום השתתפות עצמית, נסמכים
על הוראות סל התרופות והואיל והוראות סל התרופות
הינן הוראות סטטוטוריות הנסמכות על החוק לביטוח
בריאות ממלכתי ועל חוק ההסדרים, הרי ששני חוקים
אלו, המסמיכים את הגבלות סל הבריאות, בכל הנוגע
להגבלות ופגיעה בזכויות חולי נפש המטופלים בכפייה,
הינם חוקים בלתי חוקתיים בהיותם נוגדים הוראות
מפורשות של חוק יסוד:כבוד האדם וחירותו.
לטענתנו סעיף ,8 סעיף ההגבלה בחוק היסוד, שמכוחו
ניתן לפגוע בזכויות כאשר מדובר בתכלית ראויה
קובע גם כי הפגיעה תיעשה "במידה שאינה עולה על
הנדרש". כאשר המחוקק הסמיך את בית המשפט או
19 דברי הכנסת מיום 11.12.1990 – בדיון על הצעת החוק לטיפול
בחולי נפש.
20 מתוך רע"פ 2060/97 פלונית נ' הפסיכיאטר המחוזי תל אביב
פ"ד נב )1(697 )ניתן ביום 11.03.1998(.
106 ׀ רפואה ומשפט
רפואה משפטית
את הפסיכיאטר המחוזי לכפות טיפול על חולה נפש,
עשה זאת בכפוף לשמירת זכויותיהם של חולי הנפש.
מניעת טיפול ראוי שלגבי בטיחותו הגבוהה יותר לחולה
יש קונצנזוס רפואי, הינה פגיעה במידה שעולה על
הנדרש ולפיכך הינה פגיעה בלתי חוקית ובלתי חוקתית
בזכויותיו של חולה הנפש.
גם בסוגיה השנייה שעניינה כפיית חולה הנפש לשלם
עבור הטיפול שניתן לו בכפייה, אנו טוענים כי מדובר
בהוראה שאינה חוקתית, הואיל והיא עומדת בסתירה
לסעיף 3 בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, הקובע כי אין
פוגעים בקניינו של אדם. חולי נפש רבים המתקיימים
בצמצום רב מקצבת ביטוח לאומי אינם יכולים להוציא
את ההוצאה על התשלום העצמי עבור התרופות אותן
רושמת להם המרפאה. הימנעותם מליטול תרופות אלו
עקב התשלום הנכפה עליהם, עלולה לדרדר את מצבם
ואף להביאם לאשפוז מלא. כל עוד לא יתוקן החוק או
כל עוד לא ימנעו ספקי הבריאות מגביית תשלום עבור
תרופות, גם לא תשלום פעוט, מחולי נפש המטופלים
בכפייה, תימשך ההפרה של זכויות חולי הנפש העומדת
בסתירה מוחלטת לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו.
